+8

Травмы коленного сустава. Расспрашиваю доктора Сергея Щетинина

jul Лента автора 20 Октября 2020 (10:10) Просмотров: 826 6

Чем старше мы становимся, тем больше узнаем про устройство нашего организма. Знания эти, к сожалению, как правило, горьки и несвоевременны. 

Лично я сейчас нахожусь в стадии изучения коленей, и спешу поделиться своим опытом с теми, кто мудро предпочитает занудную теорию болезненной практике. 

Так случилось, что я прошел через резекцию мениска, сейчас восстанавливаюсь. Оперировал меня Сергей Щетинин, судя по отзывам - врач хороший, но свою окончательную оценку я приберегу до полного восстановления :-).  

Предлагаю вашему вниманию короткое интервью с доктором. Увы, оно было, несколько набегу,  и некоторые вопросы подвисли в воздухе, но в следующих публикациях или апдейтах мы возможные лакуны заполним. Ну, и вы не стесняйтесь, задавайте вопросы, а я их предам доктору. 

Такая вот картина маслом украшает кабинет доктора

 

*** 

 — Сергей, какие мениски рвутся чаще, их же в коленке два: медиальный – внутренний и латеральный, т.е внешний, правильно? 

 — Да, все верно. Внутренние, конечно, чаще повреждаются, потому что внутренний мениск анатомически отличается от наружного, он менее подвижен. Наружный мениск более мобилен за счёт крепления только переднего и заднего рога мениска, остальная часть свободна и не прикреплена к капсуле. А медиальный (внутренний) мениск, он очень плотно фиксируется к капсуле сустава, и в результате менее подвижен.

Вот из-за этого он чаще травмируется, а травмируется он как правило мыщелком бедренной кости, этот мыщелок его, грубо говоря, раздавливает, или если при чуть согнутом колене происходит ротация, возникает сдвиговое напряжение, и неподвижный закрепленный мениск рвётся. Но надо понимать, что здоровый мениск просто так трудно разорвать, скорее всего, предшествуют какие-то дегенеративные изменения, связанные с артрозом, возрастом, с длительной нагрузкой, или какими-нибудь старыми микроразрывами. Такой мениск, конечно же, будет более подвержен травмам, и разрыв может произойти при относительно незначительной нагрузке. 

— У меня с детства проблемы  анатомией. А капсула сустава это что такое? 

 — Коленный сустав покрыт плотной и мощной капсульно-связочной оболочкой. Именно к ней и крепится внутренний мениск, он как бы переходит- срастается с внутренней боковой связкой, а она уже сама часть капсулы. 

  — То есть мениск не к мыщелку крепится, а именно к капсуле? И никак не соединяется с мыщелками? 

  — Да, именно так. Мениски к мыщелкам не привязаны, они только скользят по ним. Но основное взаимодействие, трение происходит «хрящ-хрящ», а не по мениску. Мениск как бы отграничивает эти трущиеся суставные поверхности, задает им конгруэнцию, чтобы они правильно двигались. Кроме этой функции центрирования, у мениска есть еще много других функций, например, он участвует в питании хряща. 

  — Так вроде в мениске практически нет кровоснабжения, как же он питает? 

  — Питание происходит за счет синовиальной жидкости, которая в норме должна быть в суставе. Ее выделяет капсула сустава, а мениск организует правильные потоки этой жидкости, чтобы все равномерно смазывалось. Вот так. 

  — Понятно. А все-таки, что чаще «летит» в колене, связки или мениски? 

  — Мениски, наверное, чаще, но это смотря у кого. Связка — это больше спортивная травма, в основном следствие грубой нагрузки или удара. Футбол, волейбол, горные лыжи, сноуборды…
 
С другой стороны, практически в 90% случаев, связка с мениском повреждается одновременно.  Поэтому получается, что мениски чаще, то есть мениск может быть изолированным разрывом, а связка – изолировано очень редко, скорее всего, затронут и мениск. Сейчас, когда экстремальный спорт все более популярен, к нам все больше приходят со связками, но все равно перевес на стороне менисков, на них приходится 60%, остальные 40% на связки колена. 

   — Но в отличие от мениска, связки вроде как регенерируют лучше? 

  — Нет. Если связка по-настоящему разорвана, она не срастется, и, даже если ее сшить толку не будет. Связки — это очень мощная структура, удерживающая коленный сустав. Восстановить их можно только заменив на другую. Раньше делали искусственные трансплантаты ПКС, сейчас все намного современней.  Теперь используем связку из собственной ткани пациента, это дает очень хороший результат, получается своя же живая связка. 

 — Её выращивают что ли? 

  — Нет, не выращивают, её берут откуда-то из другой части вашего организма. Например мы обычно берём часть сухожилия мышц голени или бедра. Далее из неё формируется сухожильный трансплантат, складывается, определённым образом прошивается и образуются такие мощные сухожильные пучки, которые устанавливаются на место поврежденной крестообразной связки и фиксируются современными, биодеградируемыми, рассасывающимися имплантами. 
  Она прирастает, обрастает сосудистой оболочкой и становится живой. 

  —  А какая статистика? Вот к вам приходят страдальцы со связками, у одних точно надо менять, у других частичный разрыв. 

 — Такого не бывает – частичные разрывы. Бывает, что он субсиновиальный, то есть внутриствольный, рвутся волокна внутри самой связки, она же из нескольких пучков состоит, и чаще всего это какой-то отдельный пучок, то есть неполный отрыв… 

  — Которые могут восстановиться? 

  — Нет. 

  — Вы вообще не верите в восстановление? 

  — Нет, дело не в том, верю я или не верю, просто такого не бывает. Не бывает такого разрыва. Значит это не разрыв. Либо она рвется, либо она не рвётся. Если рвется, то не срастается. Когда связка лопается, она превращается в рубцово-изменённую ткань, в культю, какая уж там регенерация. Вот и всё. 

   — Хорошо, задам вопрос по-другому. Какая доля пациентов со связками, которые приходят к вам, требуют операционного вмешательства, а какая может обойтись без операции? 

   — Если это разрыв связки, то возникают жалобы на нестабильность, жалобы на боль при нагрузке. Человек ходит целый день, в конце дня начинает болеть. Но «просто так» же ничего не болит. Это означает что, механика нарушена и хрящевые поверхности не работают в правильном соотношении, и причина всему этому - повреждённая связка. Даже частично разорванная связка уже приводит к элементам нестабильности, и последующей цепочке проблем. 

  — То есть, по вашему мнению, если даже связка частично разорвана, то она должна быть заменена? 

 — Речь идет о восстановлении разорванных пучков, это благоприятно для пациента. Причем чем раньше провести пластику трансплантатом сухожилий, тем лучше, операции при свежих разрывах дают лучшие результаты. 

  — Что имеет больше последствий: связки или мениск? Или вопрос некорректный? 

  —  Запущенные разрывы мениска, приводят к повреждению хряща, и это очень сложно лечить. Хрящ не восстанавливается и приводит к артрозу. 

  — Деградационные разрывы хряща – это только возраст мениска? 

  — Да, с возрастом мениск теряет свои свойства, в том числе эластичность. При наличии артроза это неизбежно. 

  —  Какой образ жизни продлевает прочность мениска с вашей точки зрения? 

  — Спорт. Обязательно занятия нужны, обязательно движения, нужно заставлять работать, укреплять мышцы. Только не надо, какой-то чрезмерной нагрузки. Но без спорта дегенеративные изменения будут прогрессировать. С другой стороны, если сустав изменён и есть артроз, то нагрузки осевые: прыжки, удары уже больше будут вредить тому же мениску и суставу. Лучше выбрать другие виды спорта, без осевой нагрузки: плавание, велотренажеры, велосипед. 

  — Вы же мне сказали, что мне можно бегать?! 

  — Вам можно, у вас все нормально. 

  — Уффф!  У меня вот какой еще вопрос. Диагноз: разрыв мениска. Какая доля таких диагнозов позволяет лечить безоперационно? Когда точно нужно идти к хирургу? 

  — Всё зависит от жалоб, клинической картины: насколько это беспокоит, какие ощущения, есть ли вот такие щелчки как были у вас? Если щелчки, то, конечно, надо однозначно лечить, оперировать, иначе это приведёт к необратимым повреждениям хряща. Но бывают такие разрывы, когда помогает консервативное лечение. Есть препараты, которые вводятся в сустав, и функциональность восстанавливается. Люди ходят нормально и вообще забывают, что их это когда-то беспокоило. 

  — Какова доля таких счастливчиков? 

  — Небольшая, 3% максимум 5%. 

  — Но вы, наверное, так говорите, потому что вы всё-таки хирург, да? 

  — Да ерунда, нет, у нас такого. Если есть разрыв: нужно оперировать. В основном, конечно, все от жалоб зависит и клинической картины, которую мы видим. Если смотрим МРТ и там огромный разрыв, и мы видим, что там лоскут, грубо говоря, болтается, конечно это показания для операции. 

  — Но все-таки, извините за назойливость, я правильно понимаю, что, если что-то заболело в суставе, это ещё не означает, что нужно резаться? 

  — Если что-то заболело, нужно прийти на клинический осмотр, мы все смотрим, тесты определённые делаем и уже складывается целостная картина. Если есть МРТ диагностика, вообще отлично, тогда на 100 % уже точно можно решить, что делать и, что не делать. 

  — Бывает так, что МРТ показывает разрыв, но делать ничего не нужно? 

  — Да, есть такие случаи, все те же 3-5 %. 

  —  Наткнулся на сюжет в утубе, что якобы по правильным протоколам операцию на колене надо делать, только если в год не менее трех заклинов. Это легенда? 

  —  Если заклинивает, то это вообще уже серьезно. Это уже точно травма хряща. То есть повреждённая часть мениска попала между трущимися поверхностями, и начинаются щелчки, стуки или заклинивания. Если заклин значит, уже произошла травма хряща, иногда необратимая. Поэтому не надо ждать этих заклиниваний, а нужно прийти и клинически посмотреть МРТ и определить уже точно: делать или не делать операцию. То есть делается это не потому, что «вот нам хирургам хочется», мы делаем, а чтобы спасти сустав от разрушений. Потому что, еще раз повторю, хрящ не восстанавливается. 

  — Очень много публикаций в Сети, где утверждается: не ходите к хирургам, безоперационно восстановим все с помощью специальных упражнений. И статистики нет никакой! Куда бежать, кому верить? 

  — Да, есть такое.  А потом они приходят к нам уже с такими необратимыми изменениями, что единственный выход — эндопротезирование. Каждый день эндопротезирование коленного сустава делаем. 

  — Ещё вопрос. Как всё-таки мениск приносит боль? Нужны же нервные окончания и какое-то давление на них. 

   — Тут, все в комплексе. Повреждённая часть мениска заклинивает, допустим, между трущимися суставными поверхностями. Это вызывает отёк хряща, то есть вот первая причина боли, потом разорванная ткань мениска тянет весь мениск, а тот за собой капсулу сустава, капсула при этом сильно иннервируется, это вызывает дополнительную боль. Всё это сопровождается выделением дополнительной синовиальной жидкости, которая может давить, сдавливать подколенные сосуды и нервы. Это тоже причина боли. Воспаление синовиальной оболочки может быть, и оно сильно иннервируется и тоже болит. 

  —  Вопрос про сшивание мениска. Насколько это прогрессивная практика, а не фейк? Правда ли, что на ранних стадиях, то есть в не запущенных случаях, сшивание - более показательно? 

  — Да, всё верно. Но на самом деле, еще в зависимости от характера разрыва и возраст пациента тоже имеет значение. 

  Если свежая травма и если разрыв паракапсулярный, то есть который близко к капсуле расположен, то показан шов мениска – это эффективно, это работает и не требуется удаления-резекции. Такие больные в последующем возвращаются к спортивной жизни и все нормально. Если краевой разрыв, который невозможно сшить или старая травма, то чаще всего, конечно, резекция повреждённой части. Удаляется повреждённая часть – тонкими современными инструментами. Обрабатывается плазмой вся оставшаяся часть, остается гладкий ровный край мениска. Впоследствии, он немножко регенерирует, то есть новый не вырастет, конечно, но останется гладкий ровный край, который не будет травмировать хрящ и, это самое главное. 

   — Ну хорошо, резекция. Но все равно, физика-кинематика сустава изменилась, и сустав уже не тот? 

  —  Если нет повреждений хряща, если нет грубого отёка, никаких дефектов, то все восстанавливается. Укрепляете мышцы и в последующем вы ничего не заметите, и забудете, что у вас какая-то операция была. 

  — Странно, получается, что мениск лишняя деталь? Нет его и все ок? 

  — Нет, я ещё раз говорю, что весь мениск никогда нельзя удалять. Нужно очень щадяще, всё очень аккуратно делать и тогда все будет хорошо. 

  — Какие основные ошибки делают пациенты в послеоперационный период? 

  — Не соблюдают рекомендации, особенно при пластике связки, там требуется две недели ходить при помощи костылей, носить ортез. Иногда надоедает все это делать, снимают, а это может вызвать воспаление, либо впоследствии совсем не те клинические результаты, которые мы ожидаем. 

  — Есть данные, что у пациентов с резекцией мениска, артроз развивается чаще, чем у тех, у кого сшивают. 

  — В принципе согласен, но опять же, видите, не все мениски можно сшить. Если показана такая операция, мениск восстанавливается, конечно. Всё же это лучше, чем резецировать повреждённую часть.   

— Последний вопрос: есть какие-то прорывные технологии в этой области? 

  — Да, например, Хондрагайд. Это такая мембрана, которая локально устанавливается на место дефекта хряща. И всё это со стволовыми клетками дает очень хороший результат. По сути, мы можем заменить локальный дефект хряща. Это очень современная технология и оборудование. Мы чаще применяем ее на тазобедренном суставе.  

***

Позволю себе подвести короткий итог: 

  1. Если в колене что-то резко заболело, то это сигнал, что надо идти к врачу. Это не мышечная боль, колени глубоко механические устройства, каждый компонент которых плохо регенерирует. Если вы спортсмен, то выключайте нагрузку и не позволяйте сюжету развиваться против вас. 
  2. Если заболело не сильно, и не прогрессирует со временем, то есть вероятность 5 к 100, что обойдетесь консервативным лечением, закачиванием и отдыхом от ударных нагрузок. 
  3. Вот уж не подозревал, что главная роль мениска — это стабилизация, а не улучшение трения в суставе. Это хорошая новость, значит, если прокачать правильно мышцы стабилизаторы и укрепить связки, можно и после резекции бегать и прыгать. 
  4. После 45 надо остерегаться делать без разминки, без подводки — любые экзотические движения в коленях, например, всякие йогические выкрутасы. 

Вроде все важное написал. Не болеем)

+8
0  
OldGuy    20 Октября 2020 (10:40)   #

"Такого не бывает – частичные разрывы. Бывает, что он субсиновиальный, то есть внутриствольный, рвутся волокна внутри самой связки, она же из нескольких пучков состоит, и чаще всего это какой-то отдельный пучок, то есть неполный отрыв… "

Бывает. у меня был частичный разрыв внутренней коллатеральной связки  + разрыв двух менисков. Связка срослась, на снимках четко виден клин соединительной ткани примерно на 70% толщины связки. 

Травма не спортивная, а по раздолбайству. 

  • 5
  • 1
0  
Dulsiney    20 Октября 2020 (13:31)   #

..."если прокачать правильно мышцы стабилизаторы и укрепить связки"...

Прокачать мышцы - это понятно. А что такое укрепить связки?

  • 5
  • 1
0  
Dulsiney    20 Октября 2020 (13:35)   #

"Такого не бывает – частичные разрывы. Бывает, что он субсиновиальный, то есть внутриствольный, рвутся волокна внутри самой связки, она же из нескольких пучков состоит, и чаще всего это какой-то отдельный пучок, то есть неполный отрыв… "

Бывает. у меня был частичный разрыв внутренней коллатеральной связки  + разрыв двух менисков. Связка срослась, на снимках четко виден клин соединительной ткани примерно на 70% толщины связки. 

Травма не спортивная, а по раздолбайству. 

Связки не срастаются, а рубцуются, а соединительная ткань это не связка, нагрузки как на связку,  она не выдержит

0  
OldGuy    20 Октября 2020 (13:44)   #

Связки не срастаются, а рубцуются, а соединительная ткань это не связка, нагрузки как на связку,  она не выдержит

Я в курсе.Она еще и длинней оригинальной. Поэтому катаюсь только в рамном брейсе. Лазить в колено в моем возрасте (60+ на момент травмы) мне не рекомендовал специалист ЦИТО. 

  • 5
  • 1
0  
Dulsiney    20 Октября 2020 (13:52)   #

Я в курсе.Она еще и длинней оригинальной. Поэтому катаюсь только в рамном брейсе. Лазить в колено в моем возрасте (60+ на момент травмы) мне не рекомендовал специалист ЦИТО. 

Да я тоже имел "счастье", только с ахиллом в 50+. Мне в Склифе сразу не рекомендовали операцию, т.к. сохранилось более 50% связки. Потом долго разбивали лохмотья ударно-волновой терапией и восстанавливали кровообращение. Теперь уж не могу полноценно прыгать, прощай волейбол и теннис, ну а с лыжами пока нормально...

  • 17
  • 4
  • 1
+1  
edgarsr    20 Октября 2020 (14:11)   #

Я так понял что врачи разбились на 2 лагеря, одни по методологии "резать" другие "не резать" icon_smile.gif

 

Из лагеря резать, пугают артрозом если не делать операцию, однако не говорят о возможных осложнениях при и после операции, а артроз у нас у всех будет полюбому,

 

У каждого свои аргументы,и свои плюсы и минусы, проблема в том, что невозможно определить кто прав, потому что если пойдешь резать ты не знаешь что бы было если бы не пошел, и наоборот.