- Доктор сказал, что у меня есть склонности к горнолыжному спорту.
- Как он это объяснил?
-У меня хорошо срастаются кости!
(автор не известен)

Почему горнолыжный спорт ассоциируется у большинства людей со сломанным ногами? Ответ кажется очевидным – большие скорости, неровный рельеф, экстремальные условия, частые падения. Хотя, при правильном подходе, травму получить на горных лыжах менее вероятно, чем, например, при игре в футбол или хоккей, но на флаге многих карикатур сломанные ноги – символ горнолыжных «успехов».  Рассмотрим один из самых частых видов перелома – перелом голени, или «перелом горнолыжника». В чем его опасность? Можно ли его избежать? И как оказать неотложную помощь.

И начать стоит с истории…

История горных лыж насчитывает тысячелетия. Изображения первых горных лыж можно увидеть на наскальных рисунках, которые относятся, примерно к периоду середины каменного века.  Разумно предположить, что лыжи, как и первые снегоступы, сани, появились тогда, когда человек оказался во власти снежной стихии, и быстрое передвижение по глубокому снегу стало необходимым условием для эффективной охоты и ведению войн. Иначе было бы просто не выжить. Так, норвежцы использовали трёхметровые деревянные лыжи, ставшие предшественниками современных классических лыж, а индейцы северной Америки сконструировали бесполозные сани (тобогган) для перевозки грузов, которые впоследствии послужили прототипом горных спасательный саней (акья). Первоначально горнолыжный туризм подразумевал под собой многодневные походы в горах и шёл в одной связке с альпинизмом. Поэтому в арсенале туриста были ледоруб, кошки, верёвки. Подготовленные склоны ратраком, глинтвейн и канатные дороги - радости современного горнолыжного курорта. Каков в те времена был травматизм – не известно.  

Первый исторически значительный вклад в развитие технологии горных лыж совершил норвежец Сондре Норхейм. В 1850 году ему удалось зафиксировать пятку ботинка, благодаря чему стал возможен полноценный поворот на параллельных лыжах. Лыжа стала короче и уже. Немногим позже, в 1930 году в Европе, лыжа усовершенствовалась дополнительным элементом - металлическим кантом, что сделало лыжу более долговечной, и, что немаловажно, более управляемой.  К слову сказать, эволюция креплений ботинка к лыже была более трудным техническим процессом, которому предшествовало большое количество травм. Изначально лыжи фиксировались к ботинку кольцами из тонких прутьев деревьев и кожаных ремней.  После того, как носок и пятка ботинка стала жёстко фиксироваться к лыже, в момент падения нога оставалась зафиксированной и не отстёгивалась. Только во второй половине 30-40 -х годах ХХ века стали появились прототипы креплений, которые срабатывали на выщёлкивание в момент падения (Saf-Ski). До этого был период металлических скоб и десятки вариантов креплений по всему миру. Например, крепления Кандахар или «медвежий капкан».  Капкан - потому что крепления жёстко фиксировали ботинок, и лыжник был как в ловушке собственных лыж после падения.  Возможно предположить, что именно тогда сформировался стереотип о равенстве между занятиями горными лыжами и сломанными ногами. Первая же массовая модель же с раскрывающейся передней головкой креплений появилась только  в 1950 году - Look Nevada, а к концу 60-х ведущие производители, такие как  Salomon и Marker, начинают производство креплений с пяткой, в которую можно «встёгиваться», не наклоняясь.  Теме не менее, статистика горнолыжных травм была высокой, и это подталкивало к выработке единых стандартов настройки открывающихся креплений. Произошло это только к 70-м годам ХХ века.

Сегодня же горнолыжный спорт стал, пожалуй, одним из самых популярных зимних видов спорта и отдыха зимой во всех развитых и развивающихся странах мира, тесня такие традиционные виды спорта как беговые лыжи, коньки, хоккей. Во Франции ежегодно около 55 миллионов туристов отправляются в горы и ближайшие горнолыжные курорты, в США эта цифра равна 54 миллионам. В России более 6 миллионов человек занимаются горнолыжным спортом, к которому относится горных лыжи, сноуборд и разновидности этих двух дисциплин – бэккантри, фрирайд, скитур, хелиски. 

Почему горнолыжный спорт и отдых становится популярным, несмотря на потенциальные опасности и частые истории про сломанные ноги? Скорее всего, есть две основные причины. Первое: это ощущение свободы скольжения и скорости перемещения в пространстве. Второе: это место отдыха – живописные горы, романтика.  Да и прибыльное это дело для туриндустрии, как выясняется.

Горнолыжный травматизм, к сожалению, явление предсказуемое, так как любому спорту травмы сопутствуют всегда, но отличия все же есть – горы не прощают ошибок, пренебрежения и неподготовленности туриста, иногда жестоко наказывая «своих учеников». Понять это можно, приведя простой пример. При неумении кататься на коньках или беговых лыжах, вы вряд ли получите тяжёлую сочетанную травму и вам вряд ли потребуется вертолёт или три спасателя с 25-ю метрами верёвки для эвакуации. При получении травмы на горных лыжах или сноуборде в горах, как показывает практика, такое вполне возможно. К тому же, есть ещё шанс, что помощи ждать вы будете долго или ждать её вообще неоткуда, если вы катаетесь один и никто не знает, куда вы поехали.

Основные причины травм, в том числе и тяжёлых следующие: неправильное представление современных туристов о горных лыжах и сноуборде (как и о горах вообще); переоценка своих возможностей: слабая физическая и психологическая подготовка, неправильная техника катания; употребление алкоголя (наркотиков) перед или во время катания; неправильно подобранный инвентарь, неправильно настроенные крепления, неадекватная экипировка; отсутствие культуры отдыха и пребывания в горах, пренебрежение правилами поведения на склоне и в лавиноопасных участках гор. Естественно, есть ещё и причины природного характера (холод, ветер, плохая видимость, состояние снега, лавины), на которые человек повлиять не может, и которые увеличивают шансы получить травму.

При занятии сноубордингом характер травм отличается от повреждений при катании на горных лыжах. Преобладают травмы верхних конечностей, например, при падении на ладонную поверхность кисти – перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. При катании на горных лыжах преобладают травмы нижних конечностей. Наиболее распространенной, конечно, является травма колена – это повреждение в разной степени передней крестообразной связки, менисков, капсульно – связочного аппарата или любое их сочетание. К счастью, как и в любом другом виде спорта, если вы правильно используете спортивное оборудование, не превышаете нагрузку и не катаетесь на пределе своих возможностей, вероятность травмы логичным образом снижается.

Отсутствие всероссийской статистики травматизма в России серьезно усложняет изучение данной проблемы.  Это связано, в первую очередь, с отсутствием законодательства об организации медицинской и спасательной служб на горнолыжных курортах. Чаще всего, они не отвечают современным требованиям FIS (международная федерация горнолыжного спорта) или просто отсутствуют. Соответственно, горнолыжная травма смешивается с общим потоком травматологических больных и не дает статистических данных. На лицо проблема еще и отсутствия качественной коммуникации между горнолыжными курортами и приёмными отделениями больниц.  К сожалению, далеко не везде уделяется достаточное внимание оснащению медицинских пунктов горнолыжных центров, обучению персонала (медиков, спасателей, инструкторов) правилам первой помощи при горнолыжной травме. Зачастую медицинское обеспечение мероприятий и горнолыжных курортов обеспечивается по остаточному принципу и само по себе остается очень консервативным по своей структуре, хотя, широко известно, что именно из-за высокого уровня безопасности так популярны горнолыжные курорты в Альпах. По данным Швейцарской службы воздушной неотложной помощи (REGA) в 2002 году было выполнено свыше 1400 вылетов по поводу травм в горах. Госпитализация в стационар или многопрофильную больницу однозначно повышает шансы пострадавшего на выздоровление.

Немного сухой статистики горнолыжных травм

Научные проблемы горнолыжного травматизма стали серьёзно изучаться с середины ХХ века, века технологического прорыва. Однако, уже первое сообщение о повреждениях в горнолыжном спорте появились еще в 1901 году: в Скандинавии Экехорн описал 11 случаев переломов бедренной кости. По мнению экспертов Международной ассоциации горнолыжных инструкторов, 90% травм в 2002 году пришлись на выходные дни. Статистические исследования свидетельствуют: 70% травм приходится на хорошую погоду и 80% травматических инцидентов происходят на подготовленных трассах. При катании вне подготовленных трасс в 9 случаях из 10 заканчивались летально. Причины гибели были не только связаны с травмой опорно-двигательного аппарат, но и с попаданием в лавину, где смерть может наступить и от асфиксии.

В России, только на горнолыжных курортах Красной Поляны (Роза Хутор, Альпика Сервис, Газпром, Красная Поляна), каждый сезон в местных больницах оказываются более 1500 туристов, которые были эвакуированы со склонов спасателями и госпитализированы машинами скорой помощи. Количество амбулаторных обращение не учитывалось. 83% пострадавших это люди до 30 лет, соотношение мужчин и женщин 62% - 38%. Каждая четвертая травма – результат столкновения.  

Для стандартизированного мониторинга горнолыжного травматизма Медицинским комитетом FIS при обработке статистического материала используются следующие показатели горнолыжного травматизма:

IPTSD – injuries per thousand skier days (количество травм на 1000 лыжных дней). IPTSD = (No.of injuries / No.skier days) x 1000

Расчёт общего показателя травматизма (общее число травм/число лыжных дней) х 1000

MDIB – mean days between injury (показатель среднего числа дней между травмами). MDIB = No.of skiers day / Number of injuries

ISL – индекс травм (травматизм на 1000 лыжников)

OR – общее число травм

FDP – травма первого дня

Рост травматизма отмечается многими зарубежными исследованиями и специалистами. Так, MDIB увеличился с 231 до 483.

По данным REGA структура травматизма пострадавших следующая: черепно – мозговая травма (33,3%), травма спины (33,3 %), другие травмы (33,3%).

В России статистика отличается в большую сторону как в количественном плане, так и в самой структуре травм в виду более низкого уровня катания в общем у населения по сравнению с жителями Германии, Франции, Австрии и Швейцарии, так в этих странах культура и традиции горных лыж более длительные. Только на одном курорте Северо – Запада России за период с 2006 по 2007 годы было зарегистрировано 745  случаев получения травм при катании на горных лыжах и сноуборде. Из них – 61,5 % - сноубордисты, 38,5 % - горнолыжники. Травмы происходили преимущественно в выходные и праздничные дни, особенно в дневное и вечернее время, что связано с резким увеличением количества катающихся. В основном, это люди до от 16 до 40 лет, мужчины травмировались почти в два раза чаще.

Статистика повреждений была следующей: 

Следует сказать о некоторых «неточностях» и отличиях в статистике. Это связано и с менталитетом (не каждый пострадавший обратиться за помощью) и, повторимся, с неточностью ведения статистики на разных курортах (единая база отсутствует). На некоторых курортах, где представлены сноуборд- парки, статистика так же будет отличаться в сторону увеличения травм у сноубордистов и травм верхних конечностей, так как именно эта категория спортсменов и отдыхающих там будет преобладать.  А вот на курортах, где располагаются трассы начального и среднего уровня будут преобладать травмированные лыжники с травмой нижних конечностей, в частности, коленного сустава – до 60% в структуре всех травм. В данном случае причины падения – отсутствие опыта, неправильно настроенные крепления и пренебрежение услугами опытных инструкторов (!), несмотря на то, что уровень сложности трассы чаще всего зелёный (лёгкая). Парадокс, но факт: зелёные трассы статистически более травматичны (?!).

В классической горнолыжной, острой спортивной травме достоверно преобладают переломы бедра, голени, что целесообразно связывать со скоростными элементами. В целом травмы нижней конечности преобладают - свыше 50% скелетной травмы это переломы и вывихи в нижнем лимбе (определение, принятое по международной классификации FIS для локализации травм нижних конечностей и области таза).

 Как уже было написано ранее, горнолыжный спорт, в том числе и как вид отдыха, является по-своему уникальным и неповторимым. Однако, как и любой другой вид активного отдыха, он сопряжён с риском. Правильное оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе – часто очень сложная, но очень важная и ответственная часть помощи пострадавшему. Сложная, потому что пострадавший может находится на сложном горном рельефе, или вообще далеко за пределами трассы; важная, потому что именно правильное оказание первой помощи и быстрая транспортировка в соответствующее учреждение – залог выздоровления, а иногда и сохранения жизни человека. Тяжесть травмы определяет дополнительно переохлаждение, травматический шок и причины психологического характера (страх, чувство безысходности).

 Итак, мы подошли, наконец, к нашему вопросу: перелом голени («перелом горнолыжника»). Частота этого вида повреждения может достигать 13-18 % от общего числа травм.  Кровопотеря при переломах голени может достигать одного литра (!) Переломы костей нижних конечностей в 30 – 45% случаях сопровождаются травматическим шоком, в основе которого лежит болевой фактор и скорость кровопотери.  Повторимся: проведение правильной помощи на догоспиальном этапе, быстрая эвакуация, проведение адекватного лечения при травматических повреждениях в предельно ранние сроки снижает количество летальных исходов, а также число и тяжесть осложнений в посттравматическом периоде.

Что есть перелом в данном случае? Перелом костей голени - это одновременное нарушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей. Прелом проявляется болью, нарушением конфигурации и патологической подвижностью голени, невозможностью опоры на ногу, невозможностью владеть весом конечности.

Немаловажный анатомический момент – подколенная ямка, где проходят основные сосуды и нервы, повреждение которых в 90% могут привести к гангрене. Поэтому, данная область должна быть защищена.

Горнолыжник с переломом голени  полностью зависит от помощи других. Зачастую, перелом голени ставится на основании осмотра, когда нарушена ось конечности и явная деформация указывает на нарушение целостности костей голени, а выраженный отёк и болевой синдром лишь подтверждают предположение. Диагностика в клинике осуществляется уже путем рентгенографического исследования. Внутрисуставные переломы требуют дополнительного проведения КТ или МРТ сустава. Лечение переломов голени состоит в репозиции отломков, наложении гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Для фиксации отломков применяются все виды остеосинтеза. Об этом расскажет хирург уже в клинике после обследования.

Классификация:

В зависимости от локализации различают:

1. Переломы костей голени в ее верхней части (переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости);
2. Переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени)
3. Переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек).

Переломы костей голени в верхних и нижних отделах относятся к группе внутри-  или околосуставных переломов.

В чем особенность перелома голени у горнолыжников?

Горнолыжный ботинок защищает наш голеностопный сустав и лодыжку от возможных травм. Имеется в виду правильно подобранный ботинок, в противном случае травма голеностопного сустава вполне возможна, и такие казусы случаются (вколоченные переломы после прыжка на жёсткую трассу не относятся к данной ситуации, а являются результатом чрезмерной осевой нагрузки и приравниваются к падению с высоты).

Слабым местом является средняя треть голени (уровень верхнего края ботинка), где и происходят переломы костей после неудачных прыжков, падений, столкновений «лыжи с ямой».

Нередки и открытые переломы в этом месте. Местом перелома чаще всего является именно средняя треть голени, хотя повреждение возможно на любом уровне. Вариантов перелома может быть несколько, объединяет их одно – сильный болевой синдром, неспособность пострадавшего самостоятельно двигать конечностью, а под весом ботинка нога буквально «виснет», если её не удерживать. Конечность, при такой травме неестественно вывернута, так как в большинстве случаев перелом происходит со смещением. Важными мероприятиями оказания первой и неотложной помощи на догоспитальном этапе является адекватная, технически правильная иммобилизация, обезболивание и инфузионная терапия.  Пострадавший с переломом голени полностью обездвижен и не способен совершать какие бы то ни было действия, и его спасении, как было сказано выше,  и эвакуация полностью зависит от действий спасателей и медиков.

Особенности оказания неотложной помощи

Оказание помощи пострадавшему с переломом голени с точки зрения травматологии ничем не отличается от классических правил шинирования конечности при подозрении на перелом. Разница заключается только в способах и используемых материалов. В качестве иммобилизации спасатели используют вакуумные шины и лестничные шины, или их комбинации. В полевых условиях возможно использование лыжных палок, крупных веток деревьев, лавинных щупов. Трудность заключается в технической сложности сделать это в условиях гор, холода и постоянной лавинной опасности.

Первая помощь (шинирование) должна оказываться максимально бережно, работать следует минимум «в четыре руки». Первый «спасатель» держит повреждённую конечность за верхнюю треть голени (под коленным суставом) и за ботинок. Допускается небольшое вытяжение по оси. Второй «спасатель»  накладывает шины.

Снимать ботинок в горах или на склоне не рекомендуется, особенно если нет соответствующего опыта и адекватного обезболивания. Из практических соображений снятие ботинка не даёт преимуществ на этапе первой помощи и транспортировки. В некоторых странах это запрещено из-за возможных проблем со страховкой. Тем не менее, если это необходимо в виду подозрения на открытый перелом внутри ботинка, то используется следующая методика: спасатель №1 просовывает в максимально расстёгнутый ботинок руки и удерживает нижнюю треть голени и голеностопный сустав в неподвижном положении, спасатель №2 максимально раздвигает клипсы и язык ботинка, а спасатель №3 аккуратным движением, держа ботинок за пятку и носок, поворачивает ботинок, снимая его.  Шинирование производится от верхней трети бедра до пальцев.  Предварительно, безусловно, производиться обезболивание.  После снятия ботинка, в случае открытого перелома сначала накладывается стерильная антисептическая повязка, далее на конечность накладывается шина.

Вакуумные шины - наилучшее решение. 

В условиях медицинского пункта для снятия ботинка желательно наличие строительного фена, которым разогревается пластик ботинка, делая его более мягким.

Первая помощь и условия транспортировки с травмой нижних конечностей: жёсткое шинирование для переноса пострадавшего желательно использовать щит или жёсткие носилки. Положение в санях, носилках или машине: лежа на спине с приподнятыми конечностями. При отсутствии травмы живота – обильное питьё. Пострадавший должен быть согрет.

Говоря о приёмах первой неотложной помощи при травмах нижних конечностей, особенно, при переломе бедра и голени с явным смещением, неестественным положением конечности, с выраженным болевым синдромом следует сказать о методе закрытой ручной репозиции.

Репозиция - мануальный метод восстановления физиологического положения конечности и сопоставления костных отломков после перелома.

Мировой опыт спасателей, работающих в экстремальных условиях, показывает необходимость проведения  данной процедуры для обеспечения надлежащей эвакуации пострадавшего. В противном случае, выраженный болевой синдром, нарушенное кровоснабжение и иннервация в травмированной конечности приведут к необратимым изменениям при длительной транспортировке. Данная манипуляция предполагает обезболивание, знания и опыт (!!!).

Для правильного выполнения данной манипуляции важно соблюдать последовательность и некоторые важные условия.

1. Репозиция осуществляется двумя спасателями
2. Один спасатель фиксирует своими руками бедро, второй горнолыжный ботинок пострадавшего
3. Манипуляция (вытяжения по оси) проводит только второй спасатель.
4. Шинирование осуществляется в идеале третьим спасателем, только после возвращение конечности в правильное физиологическое положение.

Горнолыжный травматизм, к сожалению, увеличивается по мере популяризации зимних видов отдыха. Переломов голени, как и других видов травм, избежать на 100 % нельзя, но снизить риск их получения до минимума реально. Травма голени представляет потенциальную угрозу жизни и здоровья горнолыжника, а оказание первой и неотложной помощи должны проводить обученные спасатели (профессиональные горные гиды) и медики. Для оказания помощи необходимо иметь разные типы шин, обезболивающие препараты и тёплые инфузионные растворы (тёплое питьё). 

Важно:

1. Закрытая репозиция производиться всегда, если есть опытный доктор (или спасатель) и во всех случаях, если существует вероятность задержки с транспортировкой
2. При повреждениях голени может страдать интима подколенной артерии, потому все пострадавшие должны быть осмотрены сосудистым хирургом после госпитализации.
3. Пострадавшие с травмой голени имеют дополнительный стресс в виде переохлаждения.

Берегите себя, помогайте другим!

Список литературы:

1.Олимпийское руководство по спортивной медицине М. Швеллнус Научный редактор д. м. н., профессор В. В. Уйба М., «Практика», 2011

2. Спортивные травмы.Клиническая практика предупреждения и лечения
Под общ. ред. Ренстрёма П.А.Ф.Х.
Киев, «Олимпийская литература», 2003

3. Горнолыжный травматизм Т.Д.Дуйсенов, В.Н.Девятко, В.С.Ким Алматы, 2008 год

4. Организационно-методические и лечебно-восстановительные мероприятия по медицинскому обслуживанию при травмах в горнолыжном спорте Перминов В.А. Москва, 2002 год

5. Первая горнолыжная помощь Фролов И. Санкт-Петербург «Первый класс», 2018 год

6. Сапин М.Р., Никитюк Д.К. Карманный атлас анатомии человека. М., Элиста: АПП«Джангар», 1999

7. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека: в 3-х томах. 3-е изд. М.: «Медицина», 1967

8. Kim S, Endres NK, Johnson RJ, Ettlinger CF, Shealy JE. Snowboarding injuries: trends over time and comparisons with alpine skiing injuries. Am J Sports Med. 2012, Jan 20 

9. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И., Редько К. Г.
Травматология. Краткое руководство для практических врачей. СПБ.: «Гиппократ», 1999г.

10. Котельников Г.П., Травматология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017

11. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия М.: Медицина, 2001.

12. Edward C.McNamara, David H.Johe, Deborah A.Endly «Outdoor emergency cary» (fifth edition) 2011

13. Тимофеев И.В., Анденко С.А. «Первая помощь при травмах и других жизнекгрожающих ситуациях» Санкт-Петербург, Издательство «ДНК», 2001

14. Богоявленский  И.Ф. «Доврачебная помощь при неотложных, критических состояниях», Санкт- Петербург, Гиппократ, 2003

15. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Травматология, 1984 г.

16. Шапошников Ю. Г. Травматология, ортопедия, 1997 г.

17. Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник
М.: «Советский спорт», 2003г

18. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина.
М.: «Медицина», 1999г

19. Жалпанова Л.Ж. Спорт, который вас убивает Москва: «Вече», 2007г

20. Ильин Е.П. Психология спорта СПб.: «Питер», 2008

21. Уилмор Дж.Х., Костилл Д.Л. Физиология спорта, Киев, Олимпийская литература, 2001г

22. Р. Мохан, М. Глессон, П.Л. Гринхафф, Биохимия мышечной деятельности и физической тренировок, Киев, Олимпийская литература, 2001 г

23. Бойчее Б., Комфорт В., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. Под редакцией Б. Бойчева, перевод с болгарского/ София, «Медицина и физкультура», 1961

24. Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Болотовский А. И.
Операции в травматологии и ортопедии: Карманный справочник.
Минск: ООО «Попурри», 2001г.

25. Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава.
Самара: Самар. Дом печати. 1998г

* Статья является частью моей аттестационной  работы по теме: «Горнолыжный травматизм. Перелом голени у горнолыжников, особенности оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе»

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ И ОЦЕНКИ» г. Саратов 2020 год.